sažetak
Europsko vijeće za reanimaciju (ERC) i Europsko društvo za medicinu kritične skrbi (ESICM) surađivali su na razvoju ovih smjernica za post-reanimacijsku skrb za odrasle, u skladu s Međunarodnim konsenzusom o znanosti i liječenju CPR-a iz 2020. godine. Obrađene teme uključuju sindrom post-srčanog zastoja, dijagnozu uzroka srčanog zastoja, kontrolu kisika i ventilacije, koronarnu infuziju, hemodinamski nadzor i liječenje, kontrolu napadaja, kontrolu temperature, opće liječenje intenzivnom njegom, prognozu, dugoročne ishode, rehabilitaciju i doniranje organa.
Ključne riječi: Srčani zastoj, postoperativna reanimacijska skrb, predviđanje, smjernice
Uvod i opseg
Godine 2015. Europsko vijeće za reanimaciju (ERC) i Europsko društvo za medicinu kritične skrbi (ESICM) surađivali su na razvoju prvih zajedničkih smjernica za post-reanimacijsku skrb, koje su objavljene u časopisu Resuscitation and Critical Care Medicine. Ove smjernice za post-reanimacijsku skrb opsežno su ažurirane 2020. i uključuju znanost objavljenu od 2015. Obrađene teme uključuju sindrom nakon srčanog zastoja, kontrolu kisika i ventilacije, hemodinamske ciljeve, koronarnu infuziju, ciljano upravljanje temperaturom, kontrolu napadaja, prognozu, rehabilitaciju i dugoročne ishode (Slika 1).
Sažetak glavnih promjena
Neposredna skrb nakon reanimacije:
• Postreanimacijsko liječenje započinje odmah nakon održavanja ROSC-a (oporavka spontane cirkulacije), bez obzira na lokaciju (Slika 1).
• Za srčani zastoj izvan bolnice, razmislite o odlasku u centar za srčani zastoj. Dijagnosticirajte uzrok srčanog zastoja.
• Ako postoje klinički (npr. hemodinamska nestabilnost) ili EKG dokazi ishemije miokarda, prvo se izvodi koronarna angiografija. Ako koronarna angiografija ne identificira uzročnu leziju, izvodi se CT encepografija i/ili CT plućna angiografija.
• Rana identifikacija respiratornih ili neuroloških poremećaja može se provesti izvođenjem CT snimanja mozga i prsnog koša tijekom hospitalizacije, prije ili nakon koronarne angiografije (vidi Koronarna reperfuzija).
• Napravite CT mozga i/ili angiografiju pluća ako postoje znakovi ili simptomi koji ukazuju na neurološki ili respiratorni uzrok prije asistolije (npr. glavobolja, epilepsija ili neurološki deficiti, kratkoća daha ili hipoksemija dokumentirani u bolesnika s poznatim respiratornim stanjima).
1. Dišni putovi i disanje
Zbrinjavanje dišnih putova nakon što je uspostavljena spontana cirkulacija
• Potporu dišnim putovima i ventilaciji treba nastaviti nakon oporavka spontane cirkulacije (ROSC).
• Pacijentima koji su imali prolazni srčani zastoj, trenutni povratak normalnoj funkciji mozga i normalno disanje možda neće biti potrebna endotrahealna intubacija, ali im treba dati kisik putem maske ako im je arterijska zasićenost kisikom manja od 94%.
• Endotrahealnu intubaciju treba provesti kod pacijenata koji ostanu u komi nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC) ili kod pacijenata s drugim kliničkim indikacijama za sedaciju i mehaničku ventilaciju, ako se endotrahealna intubacija ne provede tijekom KPR-a.
• Endotrahealnu intubaciju treba izvoditi iskusan operater s visokom stopom uspjeha.
• Ispravno postavljanje endotrahealne cijevi mora se potvrditi kapnografijom s valnim oblikom.
• U nedostatku iskusnih endotrahealnih intubatora, razumno je umetnuti supraglotički dišni put (SGA) ili održavati dišni put osnovnim tehnikama dok ne bude dostupan vješt intubator.
Kontrola kisika
• Nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), koristi se 100%-tni (ili maksimalno dostupan) kisik dok se ne može pouzdano izmjeriti zasićenost arterijske krvi kisikom ili parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi.
• Nakon što se pouzdano izmjeri arterijska zasićenost kisikom ili se dobije vrijednost plinova u arterijskoj krvi, udahnuti kisik se titrira kako bi se postigla arterijska zasićenost kisikom od 94-98% ili parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi (PaO2) od 10 do 13 kPa ili 75 do 100 mmHg (Slika 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Izbjegavajte hiperksemiju nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC).
Kontrola ventilacije
• Uzmite plinove arterijske krvi i koristite praćenje CO2 na kraju izdisaja kod mehanički ventiliranih pacijenata.
• Za pacijente kojima je potrebna mehanička ventilacija nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), prilagodite ventilaciju kako biste postigli normalni arterijski parcijalni tlak ugljikovog dioksida (PaCO2) od 4,5 do 6,0 kPa ili 35 do 45 mmHg.
• PaCO2 se često prati kod pacijenata liječenih ciljanim upravljanjem temperaturom (TTM) jer se može pojaviti hipokapnija.
• Vrijednosti plinova u krvi uvijek se mjere metodama korekcije temperature ili netemperaturnih metoda tijekom TTM-a i niskih temperatura.
• Usvojite strategiju ventilacije koja štiti pluća kako biste postigli volumen disanja od 6 – 8 ml/kg idealne tjelesne težine.
2. Koronarna cirkulacija
Reperfuzija
• Odrasli pacijenti s povratkom spontane cirkulacije (ROSC) nakon sumnje na srčani zastoj i elevacije ST-segmenta na EKG-u trebaju se hitno podvrgnuti laboratorijskoj procjeni srčane kateterizacije (PCI treba odmah izvesti ako je indicirano).
• Hitna laboratorijska procjena srčane kateterizacije treba se razmotriti kod pacijenata s ROSC-om koji imaju srčani zastoj izvan bolnice (OHCA) bez elevacije ST-segmenta na EKG-u i kod kojih se procjenjuje visoka vjerojatnost akutne okluzije koronarne arterije (npr. hemodinamski i/ili električno nestabilni pacijenti).
Hemodinamsko praćenje i upravljanje
• Kontinuirano praćenje krvnog tlaka kroz ductus arteriosus treba provoditi kod svih pacijenata, a praćenje srčanog minutnog volumena je razumno kod hemodinamski nestabilnih pacijenata.
• Kod svih pacijenata što ranije (što je prije moguće) napraviti ehokardiogram kako bi se identificirale sve temeljne srčane bolesti i kvantificirao stupanj disfunkcije miokarda.
• Izbjegavajte hipotenziju (< 65 mmHg). Ciljajte srednji arterijski tlak (MAP) kako biste postigli adekvatno izlučivanje urina (> 0,5 mL/kg*h i normalan ili smanjen laktat (Slika 2).
• Bradikardija se može neliječiti tijekom TTM-a na 33 °C ako su krvni tlak, laktat, ScvO2 ili SvO2 dovoljni. Ako nisu, razmislite o povećanju ciljne temperature, ali ne više od 36 °C.
• Održavanje perfuzije tekućinama, norepinefrinom i/ili dobutaminom ovisno o potrebi za intravaskularnim volumenom, vazokonstrikcijom ili mišićnom kontrakcijom u pojedinog pacijenta.
• Izbjegavajte hipokalemiju, koja je povezana s ventrikularnim aritmijama.
• Ako reanimacija tekućinom, kontrakcija mišića i vazoaktivna terapija nisu dovoljni, mehanička cirkulatorna potpora (npr. intraaortalna balonska pumpa, uređaj za pomoć lijevoj klijetki ili arteriovenska ekstrakorporalna membranska oksigenacija) može se razmotriti za liječenje perzistentnog kardiogenog šoka uzrokovanog zatajenjem lijeve klijetke. Uređaji za pomoć lijevoj klijetki ili ekstrakorporalna endovaskularna oksigenacija također trebaju biti uzeti u obzir kod pacijenata s hemodinamski nestabilnim akutnim koronarnim sindromom (AKS) i rekurentnom ventrikularnom tahikardijom (VT) ili ventrikularnom fibrilacijom (VF), unatoč optimalnim mogućnostima liječenja.
3. Motorna funkcija (optimizacija neurološkog oporavka)
Kontrolirajte napadaje
• Preporučujemo korištenje elektroencefalograma (EEG-a) za dijagnosticiranje elektrospazama u bolesnika s kliničkim konvulzijama i za praćenje odgovora na liječenje.
• Za liječenje napadaja nakon srčanog zastoja, predlažemo levetiracetam ili natrijev valproat kao antiepileptike prve linije, uz sedativne lijekove.
• Preporučujemo da se ne koristi rutinska profilaksa napadaja kod pacijenata nakon srčanog zastoja.
Kontrola temperature
• Za odrasle osobe koje ne reagiraju na OHCA ili srčani zastoj u bolnici (bilo koji početni srčani ritam), predlažemo ciljano upravljanje temperaturom (TTM).
• Održavajte ciljanu temperaturu na konstantnoj vrijednosti između 32 i 36 °C najmanje 24 sata.
• Za pacijente koji ostaju u komi, izbjegavajte vrućicu (> 37,7 °C) najmanje 72 sata nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC).
• Ne koristite intravensku hladnu otopinu prije bolnice za snižavanje tjelesne temperature. Opće liječenje na intenzivnoj njezi – Primjena kratkodjelujućih sedativa i opioida.
• Rutinska primjena neuromuskularnih blokatora izbjegava se kod pacijenata s TTM-om, ali se može razmotriti u slučajevima jake zimice tijekom TTM-a.
• Profilaksa stresnog ulkusa rutinski se pruža pacijentima sa srčanim zastojem.
• Prevencija duboke venske tromboze.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖，(<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL).
• Započnite s enteralnim hranjenjem niskom brzinom (nutritivno hranjenje) tijekom TTM-a i po potrebi povećajte nakon zagrijavanja. Ako se kao ciljna temperatura koristi TTM od 36 °C, brzina enteralnog hranjenja može se povećati ranije tijekom TTM-a.
• Ne preporučujemo rutinsku upotrebu profilaktičkih antibiotika.
4. Konvencionalno predviđanje
Opće smjernice
• Ne preporučujemo profilaktičku primjenu antibiotika za pacijente koji su bez svijesti nakon reanimacije od srčanog zastoja, a neuroprognozu treba provesti kliničkim pregledom, elektrofiziologijom, biomarkerima i slikovnim metodama, kako bi se informirali pacijentovi rođaci i kako bi se kliničarima pomoglo u određivanju ciljanog liječenja na temelju pacijentovih šansi za postizanje značajnog neurološkog oporavka (Slika 3).
• Nijedan pojedinačni prediktor nije 100% točan. Stoga preporučujemo multimodalnu neuralnu strategiju predviđanja.
• Prilikom predviđanja loših neuroloških ishoda potrebna je visoka specifičnost i točnost kako bi se izbjegla lažno pesimistična predviđanja.
• Klinički neurološki pregled ključan je za prognozu. Kako bi izbjegli pogrešno pesimistična predviđanja, kliničari bi trebali izbjegavati potencijalno zbunjujuće rezultate testova koje mogu zbuniti sedativi i drugi lijekovi.
• Preporučuje se dnevni klinički pregled kada se pacijenti liječe TTM-om, ali konačnu prognostičku procjenu treba provesti nakon ponovnog zagrijavanja.
• Kliničari moraju biti svjesni rizika samoinducirane pristranosti proročanstva, koja se javlja kada se rezultati indeksnih testova koji predviđaju loše ishode koriste u odlukama o liječenju, posebno u pogledu terapija za održavanje života.
• Svrha testa neuroprognoznog indeksa je procjena težine hipoksično-ishemične ozljede mozga. Neuroprognoza je jedan od nekoliko aspekata koje treba uzeti u obzir prilikom rasprave o potencijalu pojedinca za oporavak.
Višemodelno predviđanje
• Započnite prognostičku procjenu točnim kliničkim pregledom, koji se provodi tek nakon što su isključeni glavni faktori koji utječu na prognozu (npr. rezidualna sedacija, hipotermija) (Slika 4)
• U odsutnosti čimbenika koji utječu na rezultate, komatozni pacijenti s ROSC-om ≥ M≤3 unutar 72 sata vjerojatno će imati loše ishode ako su prisutna dva ili više sljedećih prediktora: nedostatak pupilarnog kornealnog refleksa nakon ≥ 72 sata, bilateralna odsutnost N20 SSEP-a ≥ 24 sata, visokokvalitetni EEG > 24 sata, specifična neuronska enolaza (NSE) > 60 μg/L tijekom 48 sati i/ili 72 sata, državni mioklonus ≤ 72 sata ili difuzni CT mozga, MRI i opsežna hipoksična ozljeda. Većina ovih znakova može se zabilježiti prije 72 sata od ROSC-a; Međutim, njihovi rezultati bit će procijenjeni tek u vrijeme kliničke prognostičke procjene.
Klinički pregled
• Klinički pregled podložan je interferenciji sa sedativima, opioidima ili mišićnim relaksansima. Moguće smetnje uzrokovane rezidualnom sedacijom uvijek treba uzeti u obzir i isključiti.
• Za pacijente koji ostanu u komi 72 sata ili kasnije nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), sljedeći testovi mogu predvidjeti lošiju neurološku prognozu.
• Kod pacijenata koji ostanu u komi 72 sata ili kasnije nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), sljedeći testovi mogu predvidjeti nepovoljne neurološke ishode:
– Odsutnost bilateralnih standardnih pupilarnih svjetlosnih refleksa
– Kvantitativna pupilometrija
– Gubitak kornealnog refleksa s obje strane
– Mioklonus unutar 96 sati, posebno mioklonus unutar 72 sata
Također preporučujemo snimanje EEG-a u prisutnosti miokloničkih tikova kako bi se otkrila bilo kakva povezana epileptiformna aktivnost ili identificirali EEG znakovi, poput pozadinskog odgovora ili kontinuiteta, što ukazuje na potencijal za neurološki oporavak.
neurofiziologija
• EEG (elektroencefalogram) se izvodi kod pacijenata koji izgube svijest nakon srčanog zastoja.
• Visoko maligni EEG obrasci uključuju supresivne pozadine s ili bez periodičnih pražnjenja i supresiju naleta. Preporučujemo korištenje ovih EEG obrazaca kao pokazatelja loše prognoze nakon završetka TTM-a i nakon sedacije.
• Prisutnost jasnih napadaja na EEG-u u prvih 72 sata nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC) pokazatelj je loše prognoze.
• Nedostatak pozadinskog odgovora na EEG-u pokazatelj je loše prognoze nakon srčanog zastoja.
• Bilateralni somatosenzorno inducirani gubitak kortikalnog N20 potencijala pokazatelj je loše prognoze nakon srčanog zastoja.
• Rezultati EEG-a i somatosenzornih evociranih potencijala (SSEP) često se razmatraju u kontekstu kliničkog pregleda i drugih pretraga. Prilikom izvođenja SSEP-a moraju se uzeti u obzir neuromuskularni blokatori.
Biomarkeri
• Koristite niz mjerenja NSE u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje ishoda nakon srčanog zastoja. Povišene vrijednosti nakon 24 do 48 sati ili 72 sata, u kombinaciji s visokim vrijednostima nakon 48 do 72 sata, ukazuju na lošu prognozu.
Snimanje
• Koristite studije snimanja mozga za predviđanje loših neuroloških ishoda nakon srčanog zastoja u kombinaciji s drugim prediktorima u centrima s relevantnim istraživačkim iskustvom.
• Prisutnost generaliziranog cerebralnog edema, koji se manifestira izraženim smanjenjem omjera sive i bijele tvari na CT-u mozga ili raširenim ograničenjem difuzije na MRI mozga, predviđa lošu neurološku prognozu nakon srčanog zastoja.
• Slikovni nalazi se često razmatraju u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje neurološke prognoze.
5. Prekinite liječenje koje održava život
• Odvojena rasprava o procjeni prognoze odvikavanja i neurološkog oporavka terapije održavanja života (WLST); Odluka o WLST-u treba uzeti u obzir aspekte osim ozljede mozga, kao što su dob, komorbiditet, funkcija sistemskih organa i odabir pacijenta.
Odvojiti dovoljno vremena za komunikaciju i dugoročnu prognozu nakon srčanog zastoja.
Razina liječenja unutar tima određuje i • provodi fizičke i nesrodničke funkcionalne procjene s rodbinom. Rano otkrivanje rehabilitacijskih potreba za tjelesnim oštećenjima prije otpusta i pružanje rehabilitacijskih usluga kada je potrebno. (Slika 5).
• Organizirajte kontrolne preglede za sve preživjele srčanog zastoja unutar 3 mjeseca od otpusta, uključujući sljedeće:
- 1. Probir za kognitivne probleme.
2. Provjerite ima li problema s raspoloženjem i umora.
3. Pružiti informacije i podršku preživjelima i obiteljima.
6. Doniranje organa
• Sve odluke u vezi s doniranjem organa moraju biti u skladu s lokalnim zakonskim i etičkim zahtjevima.
• Doniranje organa treba razmotriti za one koji zadovoljavaju kriterije za ROSC i neurološku smrt (slika 6).
• Kod komatološki ventiliranih pacijenata koji ne ispunjavaju kriterije za neurološku smrt, donacija organa treba se razmotriti u trenutku cirkulatornog zastoja ako se donese odluka o početku liječenja na kraju života i prekidu održavanja života.
Vrijeme objave: 26. srpnja 2024.