sažetak
Europsko vijeće za oživljavanje (ERC) i Europsko društvo za kritičku skrb (ESICM) surađivali su na razvoju ovih smjernica za skrb nakon rezumatizacije za odrasle, u skladu s međunarodnim konsenzusom o znanosti i liječenju CPR-a 2020. godine. Obuhvatne teme uključuju sindrom za zaustavljanje nakon kardiona, dijagnozu uzroka zastoja srčanog zastoja, kontrole kisika i ventilacije, koronarne infuzije, hemodinamičkog praćenja i upravljanja, kontrolu napadaja, kontrolu temperature, upravljanje općim intenzivnim njezi, prognozu, dugoročne ishode, rehabilitaciju i rehabilitaciju i Donacija organa.
Ključne riječi: srčani zastoj, postoperativna skrb o reanimaciji, predviđanje, smjernice
Uvod i opseg
U 2015. godini, Europsko vijeće za oživljavanje (ERC) i Europsko društvo za kritičku skrb (ESICM) surađivali su na razvoju prvih zajedničkih smjernica za skrb o post-reacitaciji, koje su objavljene u medicini za oživljavanje i kritiku. Ove smjernice za njegu nakon rezumitacije opsežno su ažurirane 2020. godine i uključuju znanost objavljenu od 2015. godine. Opisane teme uključuju sindrom za zaustavljanje nakon kardiona, kontrolu kisika i ventilacije, hemodinamičke ciljeve, koronarnu infuziju, upravljanje ciljanim temperaturama, kontrolu napadaja, prognozu, rehabilitaciju i rehabilitaciju i rehabilitaciju i rehabilitaciju Dugoročni ishodi (Slika 1).
Sažetak glavnih promjena
Neposredna briga o post-rezumaciji:
• Tretman nakon resursa započinje odmah nakon trajnog ROSC-a (oporavak spontane cirkulacije), bez obzira na mjesto (slika 1).
• Za zaustavljanje srčanog zastoja izvan bolnice, razmislite o uzimanju srčanog centra za zaustavljanje srca. Dijagnosticirajte uzrok zastoja srca.
• Ako postoji klinička (npr. Hemodinamička nestabilnost) ili EKG dokaz o miokardnoj ishemiji, prvo se provodi koronarna angiografija. Ako koronarna angiografija ne identificira uzročnu leziju, provodi se ct encepografija i/ili CT plućna angiografija.
• Rana identifikacija respiratornih ili neuroloških poremećaja može se obaviti provođenjem CT skeniranja mozga i prsnog koša tijekom hospitalizacije, prije ili nakon koronarne angiografije (vidjeti koronarnu reperfuziju).
• Izvršite CT mozga i/ili angiografije pluća ako postoje znakovi ili simptomi koji sugeriraju neurološki ili respiratorni uzrok prije asistole (npr. Glavobolja, epilepsija ili neurološki deficit, nedostatak daha ili hipoksemija dokumentirana u bolesnika s pacijentima sa poznati respiratorni uvjeti).
1. dišni put i disanje
Upravljanje dišnim putevima nakon obnovljenog spontanog cirkulacije
• Podrška dišnih puteva i ventilacije treba nastaviti nakon oporavka spontane cirkulacije (ROSC).
• Pacijenti koji su imali prolazno zastoj srca, neposredni povratak u normalnu funkciju mozga i normalno disanje možda neće zahtijevati endotrahealnu intubaciju, ali treba mu dati kisik kroz masku ako im je zasićenost arterijskog kisika manja od 94%.
• Endotrahealna intubacija treba provesti u bolesnika koji ostaju komatozni nakon ROSC -a ili za bolesnike s drugim kliničkim indikacijama za sedaciju i mehaničku ventilaciju, ako se tijekom CPR -a ne provodi endotrahealna intubacija.
• Iskusni operator treba obaviti endotrahealnu intubaciju s visokom stopom uspjeha.
• Ispravno postavljanje endotrahealne cijevi mora biti potvrđeno kapnografijom valnog oblika.
• U nedostatku iskusnih endotrahealnih intubatora, razumno je umetnuti supraglottic dišni put (SGA) ili održavati dišne putove pomoću osnovnih tehnika dok ne bude dostupan kvalificirani intubator.
Kontrola kisika
• Nakon ROSC -a, 100% (ili maksimalno dostupan) kisik se koristi dok se ne može pouzdano izmjeriti arterijski zasićenje kisika ili arterijski djelomični tlak kisika.
• Nakon što se može pouzdano izmjeriti arterijska zasićenost kisikom ili se može dobiti vrijednost plina arterijske krvi, nadahnuti kisik se titrira kako bi se postigla arterijska zasićenost kisikom od 94-98% ili arterijski djelomični tlak kisika (PAO2) od 10 do 13 KPA ili 75 do 100 mmHg (Slika 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Izbjegavajte hiperksemiju nakon ROSC -a.
Kontrola ventilacije
• Dobivanje plinova arterijske krvi i upotrijebite praćenje CO2 krajnje plime u mehanički ventiliranih bolesnika.
• Za bolesnike koji zahtijevaju mehaničku ventilaciju nakon ROSC -a, prilagodite ventilaciju kako biste postigli normalan arterijski djelomični tlak ugljičnog dioksida (PACO2) od 4,5 do 6,0 kPa ili 35 do 45 mmHg.
• PaCO2 se često prati u bolesnika liječenih ciljanim upravljanjem temperaturom (TTM) jer se može pojaviti hipokapnija.
• Vrijednosti plina u krvi uvijek se mjere primjenom metoda korekcije temperature ili netemperature tijekom TTM-a i niskih temperatura.
• Usvojite strategiju ventilacije za zaštitu pluća kako biste postigli volumen plime od 6-8 ml/kg idealne tjelesne težine.
2. Koronarna cirkulacija
Reperfuzija
• Odrasli bolesnici s ROSC-om nakon sumnje na srčani zastoj i povišenje ST-segmenta na EKG-u trebali bi proći hitnu laboratorijsku procjenu kardiološke kateterizacije (PCI bi se trebalo izvršiti odmah ako je naznačeno).
• U bolesnicima s ROSC-om treba razmotriti hitnu laboratorijsku evaluaciju laboratorijskog kateteterizacije koji imaju van-bolničko zastoj (OHCA) bez povišenja ST-segmenta na EKG-u i za koje se procjenjuje da imaju veliku vjerojatnost akutne okluzije koronarne arterije (npr., Npr. hemodinamički i/ili električno nestabilni bolesnici).
Hemodinamičko nadzor i upravljanje
• Kontinuirano praćenje krvnog tlaka kroz ductus arteriosus treba obaviti kod svih bolesnika, a praćenje srčanog izlaza je razumno kod hemodinamički nestabilnih bolesnika.
• Izvršite ehokardiogram što je prije moguće) kod svih bolesnika kako biste identificirali bilo kakve temeljne srčane stanja i kvantificirali stupanj disfunkcije miokarda.
• Izbjegavajte hipotenziju (<65 mmHg). Ciljni srednji arterijski tlak (MAP) za postizanje odgovarajućeg izlaza urina (> 0,5 ml/kg*h i normalnog ili smanjenog laktata (Slika 2).
• Bradikardija se može ne liječiti tijekom TTM -a na 33 ° C ako su dovoljni krvni tlak, laktat, SCVO2 ili Svo2. Ako ne, razmislite o povećanju ciljane temperature, ali ne i više od 36 ° C.
• Perfuzija održavanja s tekućinama, norepinefrinom i/ili dobutaminom, ovisno o potrebi za intravaskularnom volumenom, vazokonstrikcijom ili kontrakcijom mišića kod pojedinog pacijenta.
• Izbjegavajte hipokalemiju koja je povezana s ventrikularnim aritmijama.
• Ako su oživljavanje tekućine, kontrakcija mišića i vazoaktivna terapija neadekvatna, mehanička cirkulacijska potpora (npr. Intra-aortna balonska pumpa, uređaj za pomoć lijevom ventrikularnom sustavu ili arteriovenska ekstrakorporalna membrana oksigenacija) može se uzeti Ventrikularni neuspjeh. Uređaji za pomoć u lijevoj komori ili ekstrakorporaalna endovaskularna oksigenacija također bi se trebala razmotriti u bolesnika s hemodinamički nestabilnim akutnim koronarnim sindromom (ACS) i ponavljajućim ventrikularnim tahikardijama (VT) ili ventrikularnoj fibrilaciji (VF), unatoč optimalnim opcijama liječenja.
3. Motorna funkcija (optimizirajte neurološki oporavak)
Kontroliranje napadaja
• Preporučujemo uporabu elektroencefalograma (EEG) za dijagnosticiranje elektrosazme u bolesnika s kliničkim konvulzijama i za praćenje odgovora na liječenje.
• Za liječenje napadaja nakon srčanog zastoja, predlažemo levetiracetam ili natrijev valproat kao antiepileptički lijekovi prve linije, osim sedativnih lijekova.
• Preporučujemo da ne koristimo rutinsku profilaksu za napad kod bolesnika nakon srčanog zastoja.
Kontrola temperature
• Za odrasle koji ne reagiraju na OHCA ili u bolničkom srčanom zastoju (bilo koji početni ritam srca), predlažemo ciljano upravljanje temperaturom (TTM).
• Držite ciljnu temperaturu na konstantnoj vrijednosti između 32 i 36 ° C najmanje 24 sata.
• Za bolesnike koji ostaju komatozi, izbjegavajte vrućicu (> 37,7 ° C) najmanje 72 sata nakon ROSC -a.
• Ne koristite prehospitalnu intravensku hladnu otopinu za snižavanje tjelesne temperature. Općenito upravljanje intenzivnom skrbi-upotreba sedativa i opioida kratkog djelovanja.
• U bolesnika s TTM -om izbjegava se rutinska upotreba neuromuskularnog blokiranja lijekova, ali se može razmotriti u slučajevima jake zimice tijekom TTM -a.
• Profilaksa ulkusa na stres rutinski se pruža pacijentima sa srčanim uhićenjem.
• Prevencija tromboze dubokih vena.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。
• Pokrenite enteralnu hranu s niskim stopama (hranjivo hranjenje) tijekom TTM-a i povećajte se nakon ponovnog preusmjeravanja ako je potrebno. Ako se TTM od 36 ° C koristi kao ciljna temperatura, stopa enteralnog hranjenja može se povećati ranije tijekom TTM -a.
• Ne preporučujemo rutinsku upotrebu profilaktičkih antibiotika.
4. Konvencionalno prognoziranje
Opće smjernice
• Ne preporučujemo profilaktičke antibiotike za pacijente koji su nesvjesni nakon oživljavanja od srčanog zastoja, a neuroprognoza treba obaviti kliničkim pregledom, elektrofiziologijom, biomarkerima i slikanjem, kako bi se informirali pacijentove rodbine i da pomogne kliničarima na temelju liječenja na temelju pacijenta Šanse za postizanje smislenog neurološkog oporavka (Slika 3).
• Nijedan jedini prediktor nije 100% točan. Stoga preporučujemo multimodalnu strategiju neuralnog predviđanja.
• Prilikom predviđanja loših neuroloških ishoda potrebna je visoka specifičnost i točnost kako bi se izbjegle lažna pesimistička predviđanja.
• Klinički neurološki pregled ključan je za prognozu. Kako bi izbjegli pogrešno pesimistička predviđanja, kliničari bi trebali izbjegavati potencijalno zbunjivanje rezultata ispitivanja koji mogu biti zbunjeni sedativima i drugim lijekovima.
• Svakodnevni klinički pregled zagovara se kada se pacijenti liječe s TTM -om, ali konačnu prognostičku procjenu treba provesti nakon ponovnog poraza.
• Kliničari moraju biti svjesni rizika od samoinducirane pristranosti proročanstva, što se događa kada se rezultati ispitivanja indeksa predviđaju da se loši ishodi koriste u odlukama o liječenju, posebno u pogledu terapija koje održavaju život.
• Svrha testa indeksa neuroprognoze je procijeniti ozbiljnost hipoksično-ishemijske ozljede mozga. Neuroprognoza je jedan od nekoliko aspekata koje treba uzeti u obzir prilikom rasprave o potencijalu pojedinca za oporavak.
Multi-model predviđanje
• Započnite prognostičku procjenu s točnim kliničkim pregledom, provedenim tek nakon što su isključeni glavni faktori zbunjujućih (npr. Rezidualna sedacija, hipotermija) (Slika 4)
• U nedostatku konfuzija, bolesnici s komatozom s ROSC ≥ m≤3 u roku od 72 sata vjerojatno će imati loše ishode ako su prisutna dva ili više od sljedećih prediktora: nijedan zjelac rožnice u ≥ 72 sata, bilateralna odsutnost N20 SSEP ≥ 24 sata, visokokvalitetni EEG> 24 sata, specifična neuronska enolaza (NSE)> 60 µg/L tijekom 48 h i/ili 72 h, mioklonus stanja ≤ 72 h, ili difuzni mozak CT, MRI i opsežna hipoksična ozljeda. Većina tih znakova može se zabilježiti prije 72 sata ROSC -a; Međutim, njihovi će se rezultati procijeniti samo u vrijeme kliničke prognostičke procjene.
Klinički pregled
• Klinički pregled osjetljiv je na smetnje sedativa, opioida ili relaksanata mišića. Moguće zbunjivanje zaostale sedacije uvijek treba razmotriti i isključiti.
• Za bolesnike koji ostaju u komi 72 sata ili kasnije nakon ROSC -a, sljedeći testovi mogu predvidjeti lošiju neurološku prognozu.
• U bolesnika koji ostaju komatozi 72 sata ili kasnije nakon ROSC -a, sljedeći testovi mogu predvidjeti štetne neurološke ishode:
- Nepostojanje bilateralnih standardnih refleksa za zjenice
- kvantitativna učenika
- gubitak refleksa rožnice s obje strane
- mioklonus u roku od 96 sati, posebno državni mioklonus u roku od 72 sata
Također preporučujemo snimanje EEG -a u prisutnosti mioklonskih tika kako bi se otkrila bilo koja povezana epileptiformna aktivnost ili identificirala EEG znakove, poput pozadinske reakcije ili kontinuiteta, što sugerira potencijal za neurološki oporavak.
neurofiziologija
• EEG (elektroencefalogram) se izvodi u bolesnika koji gubi svijest nakon srčanog zastoja.
• Visoko zloćudni EEG obrasci uključuju pozadinu supresije sa ili bez periodičnih ispuštanja i suzbijanja pucanja. Preporučujemo korištenje ovih EEG uzoraka kao pokazatelja loše prognoze nakon kraja TTM -a i nakon sedacije.
• Prisutnost određenih napadaja na EEG -u u prvih 72 sata nakon ROSC -a pokazatelj je loše prognoze.
• Nedostatak pozadinskog odgovora na EEG pokazatelj je loše prognoze nakon srčanog zastoja.
• Bilateralni somatosenzorno-inducirani gubitak kortikalnog potencijala N20 pokazatelj je loše prognoze nakon srčanog zastoja.
• Rezultati EEG i somatosenzornog evociranih potencijala (SSEP) često se razmatraju u kontekstu kliničkog ispitivanja i drugih ispitivanja. Lijekovi za blokiranje neuromuskulara moraju se uzeti u obzir kada se izvodi SSEP.
Biomarkeri
• Koristite niz NSE mjerenja u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje ishoda nakon srčanog zastoja. Povišene vrijednosti u 24 do 48 sati ili 72 sata, u kombinaciji s visokim vrijednostima u 48 do 72 sata, ukazuju na lošu prognozu.
Slikanje
• Upotrijebite studije o slikanju mozga za predviđanje loših neuroloških ishoda nakon srčanog zastoja u kombinaciji s drugim prediktorima u centrima s relevantnim istraživačkim iskustvom.
• Prisutnost generaliziranog cerebralnog edema, koji se očituje značajnim smanjenjem omjera sive/bijele tvari na mozgu CT -a ili široko rasprostranjenom ograničenjem difuzije na MRI mozga, predviđa lošu neurološku prognozu nakon srčanog zastoja.
• Nalazi snimanja često se razmatraju u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje neurološke prognoze.
5. Zaustavite liječenje koje održava život
• odvojena rasprava o procjeni prognoze povlačenja i neurološkom oporavku terapije za održavanje života (WLST); Odluka o WLST -u trebala bi uzeti u obzir aspekte koji nisu ozljede mozga, kao što su dob, komorbiditet, funkcija sistemskih organa i odabir pacijenta.
Dodijelite odgovarajuće vrijeme za komunikaciju, dugotrajnu prognozu nakon srčanog uhićenja
Razina liječenja unutar tima određuje i • provodi fizičke i ne-relativne funkcionalne procjene s rodbinom. Rano otkrivanje potreba za rehabilitacijom za fizička oštećenja prije otpuštanja i pružanja usluga rehabilitacije kada je to potrebno. (Slika 5).
• Organizirajte naknadne posjete za sve preživjele od srčanog zastoja u roku od 3 mjeseca od pražnjenja, uključujući sljedeće:
- 1. Zaslon za kognitivne probleme.
2. Zaslon za probleme s raspoloženjem i umor.
3. Pružite informacije i podršku preživjelima i obiteljima.
6. Donacija organa
• Sve odluke u vezi s donacijom organa moraju biti u skladu s lokalnim pravnim i etičkim zahtjevima.
• Donacija organa treba razmotriti onima koji ispunjavaju ROSC i ispunjavaju kriterije za neurološku smrt (Slika 6).
• U komatološki prozračenih bolesnika koji ne ispunjavaju kriterije za neurološku smrt, donaciju organa treba razmotriti u vrijeme uhićenja krvožilnog stanja ako se donese odluka da se započne liječenje na kraju života i ukidanje životne potpore.
Post Vrijeme: srpanj-26-2024