Tradicionalno, edukatori su podučavali fizikalni pregled (FI) novim medicinskim pripravnicima (specijalizantima), unatoč izazovima s regrutiranjem i troškovima, kao i izazovima sa standardiziranim tehnikama.
Predlažemo model koji koristi standardizirane timove instruktora pacijenata (SPI) i studenata medicine četvrte godine (MS4) za nastavu tjelesnog odgoja studentima predmedicine, iskorištavajući u potpunosti prednosti suradničkog i vršnjački potpomognutog učenja.
Ankete među studentima pred-službe, MS4 i SPI pokazale su pozitivne percepcije programa, pri čemu su studenti MS4 izvijestili o značajnim poboljšanjima u svom profesionalnom identitetu kao edukatori. Uspjeh studenata pred-službe na proljetnim ispitima kliničkih vještina bio je jednak ili bolji od uspjeha njihovih kolega prije programa.
SPI-MS4 tim može učinkovito podučiti početnike mehanici i kliničkim osnovama fizikalnog pregleda početnika.
Novi studenti medicine (pred-studenti medicine) uče osnovni tjelesni pregled (TZK) na početku medicinskog fakulteta. Provode nastavu tjelesnog odgoja za učenike pripremne škole. Tradicionalno, korištenje učitelja ima i nedostatke, naime: 1) skupi su; 3) teško ih je zaposliti; 4) teško ih je standardizirati; 5) mogu se pojaviti nijanse; propuštene i očite pogreške [1, 2] 6) Možda nisu upoznati s metodama poučavanja temeljenim na dokazima [3] 7) Mogu smatrati da su vještine poučavanja tjelesnog odgoja nedovoljne [4];
Uspješni modeli treninga vježbanja razvijeni su korištenjem stvarnih pacijenata [5], studenata medicine završnih godina ili specijalizanata [6, 7] i laika [8] kao instruktora. Važno je napomenuti da svi ovi modeli imaju zajedničko da se studentski učinak na satovima tjelesnog odgoja ne smanjuje zbog isključenja sudjelovanja nastavnika [5, 7]. Međutim, laičkim edukatorima nedostaje iskustva u kliničkom kontekstu [9], što je ključno za studente da bi mogli koristiti atletske podatke za testiranje dijagnostičkih hipoteza. Kako bi se pozabavili potrebom za standardizacijom i kliničkim kontekstom u nastavi tjelesnog odgoja, skupina nastavnika dodala je dijagnostičke vježbe utemeljene na hipotezama svojoj laičkoj nastavi [10]. Na Medicinskom fakultetu Sveučilišta George Washington (GWU) rješavamo ovu potrebu kroz model standardiziranih timova edukatora pacijenata (SPI) i studenata medicine završnih godina (MS4). (Slika 1) SPI je uparen s MS4 za podučavanje tjelesnog odgoja pripravnicima. SPI pruža stručnost u mehanici MS4 ispitivanja u kliničkom kontekstu. Ovaj model koristi suradničko učenje, što je moćan alat za učenje [11]. Budući da se SP koristi na gotovo svim medicinskim fakultetima u SAD-u i mnogim međunarodnim fakultetima [12, 13], a mnogi medicinski fakulteti imaju programe za studente i nastavnike, ovaj model ima potencijal za širu primjenu. Svrha ovog članka je opisati ovaj jedinstveni SPI-MS4 model timskog sportskog treninga (Slika 1).
Kratak opis modela kolaborativnog učenja MS4-SPI. MS4: Student medicine četvrte godine SPI: Standardizirani instruktor za pacijente;
Obavezna fizikalna dijagnoza (PDX) na GWU-u jedna je od komponenti predpraktičkog tečaja kliničkih vještina u medicini. Ostale komponente: 1) Klinička integracija (grupne sesije temeljene na PBL principu); 2) Intervju; 3) Formativne vježbe OSCE; 4) Klinička obuka (primjena kliničkih vještina od strane liječnika u praksi); 5) Coaching za profesionalni razvoj; PDX radi u grupama od 4-5 pripravnika koji rade u istom SPI-MS4 timu, sastajući se 6 puta godišnje po 3 sata. Veličina grupe je otprilike 180 studenata, a svake godine između 60 i 90 MS4 studenata odabire se kao nastavnici za PDX tečajeve.
Studenti s 4. stupnjem obrazovanja (MS4) dobivaju nastavničku obuku putem našeg naprednog izbornog predmeta za nastavnike TALKS (Teaching Knowledge and Skills), koji uključuje radionice o principima učenja odraslih, nastavnim vještinama i davanju povratnih informacija [14]. Instruktori programa podučavanja prolaze intenzivni longitudinalni program obuke koji je razvio naš pomoćnik ravnatelja (JO) Simulacijskog centra CLASS. SP tečajevi strukturirani su oko smjernica koje su razvili nastavnici, a koje uključuju principe učenja odraslih, stilove učenja te vođenje i motivaciju grupe. Konkretno, SPI obuka i standardizacija odvijaju se u nekoliko faza, počevši od ljeta i nastavljajući se tijekom cijele školske godine. Lekcije uključuju kako podučavati, komunicirati i voditi nastavu; kako se lekcija uklapa u ostatak tečaja; kako dati povratne informacije; kako provoditi fizičke vježbe i podučavati ih učenicima. Kako bi se procijenila kompetentnost za program, instruktori programa podučavanja moraju položiti prijemni ispit koji provodi član SP fakulteta.
MS4 i SPI također su sudjelovali u dvosatnoj timskoj radionici kako bi opisali svoje komplementarne uloge u planiranju i provedbi nastavnog plana i programa te ocjenjivanju studenata koji upisuju pred-službenu obuku. Osnovna struktura radionice bio je GRPI model (ciljevi, uloge, procesi i međuljudski čimbenici) i Mezirowova teorija transformacijskog učenja (proces, premise i sadržaj) za poučavanje interdisciplinarnih koncepata učenja (dodatno) [15, 16]. Zajednički rad kao ko-nastavnika u skladu je s teorijama socijalnog i iskustvenog učenja: učenje se stvara u društvenim razmjenama između članova tima [17].
PDX kurikulum strukturiran je oko modela Core and Clusters (C+C) [18] za podučavanje tjelesnog odgoja u kontekstu kliničkog rasuđivanja tijekom 18 mjeseci, pri čemu je kurikulum svakog klastera usmjeren na tipične prezentacije pacijenata. Studenti će u početku proučavati prvu komponentu C+C, motorički ispit od 40 pitanja koji pokriva glavne organske sustave. Osnovni ispit je pojednostavljeni i praktični fizički pregled koji je manje kognitivno zahtjevan od tradicionalnog općeg pregleda. Osnovni ispiti idealni su za pripremu studenata za rano kliničko iskustvo i prihvaćaju ih mnoge škole. Studenti zatim prelaze na drugu komponentu C+C, Dijagnostički klaster, koji je skupina H&P-ova vođenih hipotezama organiziranih oko specifičnih općih kliničkih prezentacija osmišljenih za razvoj vještina kliničkog rasuđivanja. Bol u prsima primjer je takve kliničke manifestacije (Tablica 1). Klasteri izvlače osnovne aktivnosti iz primarnog pregleda (npr. osnovna auskultacija srca) i dodaju dodatne, specijalizirane aktivnosti koje pomažu u razlikovanju dijagnostičkih mogućnosti (npr. slušanje dodatnih srčanih zvukova u bočnom dekubitusnom položaju). C+C se podučava tijekom razdoblja od 18 mjeseci, a nastavni plan i program je kontinuiran. Studenti se prvo obučavaju u otprilike 40 ispita motoričkih sposobnosti jezgre, a zatim se, kada su spremni, raspoređuju u grupe, od kojih svaka demonstrira kliničku izvedbu koja predstavlja modul organskog sustava koji student doživljava (npr. bol u prsima i kratkoća daha tijekom kardiorespiratorne blokade) (Tablica 2).
Kao priprema za PDX tečaj, preddoktorandi uče odgovarajuće dijagnostičke protokole (slika 2) i fizičku obuku u PDX priručniku, udžbeniku fizikalne dijagnostike i objašnjavajućim videozapisima. Ukupno vrijeme potrebno studentima za pripremu za tečaj je otprilike 60-90 minuta. Uključuje čitanje Klaster paketa (12 stranica), čitanje Batesovog poglavlja (~20 stranica) i gledanje videa (2-6 minuta) [19]. Tim MS4-SPI održava sastanke na dosljedan način koristeći format naveden u priručniku (Tablica 1). Prvo polažu usmeni test (obično 5-7 pitanja) o znanju prije sesije (npr. koja je fiziologija i značaj S3? Koja dijagnoza podržava njegovu prisutnost kod pacijenata s nedostatkom daha?). Zatim pregledavaju dijagnostičke protokole i otklanjaju nedoumice studenata koji upisuju preddiplomsku obuku. Ostatak tečaja su završne vježbe. Prvo, studenti koji se pripremaju za praksu vježbaju fizičke vježbe jedni na drugima i na SPI te daju povratne informacije timu. Na kraju, SPI im je predstavio studiju slučaja o „Malom formativnom OSCE-u“. Studenti su radili u parovima kako bi pročitali priču i donijeli zaključke o diskriminativnim aktivnostima provedenim na SPI-ju. Zatim su, na temelju rezultata simulacije fizike, studenti preddiplomskog studija iznijeli hipoteze i predložili najvjerojatniju dijagnozu. Nakon tečaja, tim SPI-MS4 procijenio je svakog studenta, a zatim proveo samoprocjenu i identificirao područja za poboljšanje za sljedeću obuku (Tablica 1). Povratne informacije ključni su element tečaja. SPI i MS4 pružaju formativne povratne informacije u hodu tijekom svake sesije: 1) dok studenti izvode vježbe jedni na drugima i na SPI-ju 2) tijekom Mini-OSCE-a, SPI se fokusira na mehaniku, a MS4 na kliničko razmišljanje; SPI i MS4 također daju formalne pisane sumativne povratne informacije na kraju svakog semestra. Ove formalne povratne informacije unose se u rubriku online sustava za upravljanje medicinskim obrazovanjem na kraju svakog semestra i utječu na konačnu ocjenu.
Studenti koji se pripremaju za praksu podijelili su svoja razmišljanja o iskustvu u anketi koju je proveo Odjel za procjenu i obrazovna istraživanja Sveučilišta George Washington. Devedeset sedam posto studenata preddiplomskog studija snažno se složilo ili se složilo da je tečaj fizikalne dijagnostike bio vrijedan i uključili su opisne komentare:
„Vjerujem da su tečajevi fizikalne dijagnostike najbolja medicinska edukacija; na primjer, kada predajete iz perspektive studenta četvrte godine i pacijenta, materijali su relevantni i potkrijepljeni onim što se radi u nastavi.“
„SPI pruža izvrsne savjete o praktičnim načinima izvođenja postupaka i daje izvrsne savjete o nijansama koje mogu uzrokovati nelagodu pacijentima.“
„SPI i MS4 dobro funkcioniraju zajedno i pružaju novu perspektivu na poučavanje koja je izuzetno vrijedna. MS4 pruža uvid u ciljeve poučavanja u kliničkoj praksi.“
„Volio bih da se češće sastajemo. Ovo mi je najdraži dio tečaja medicinske prakse i imam osjećaj da prebrzo završava.“
Među ispitanicima, 100% SPI (N=16 [100%]) i MS4 (N=44 [77%]) reklo je da je njihovo iskustvo kao PDX instruktora bilo pozitivno; 91% odnosno 93% SPI-jeva i MS4-jeva reklo je da imaju iskustva kao PDX instruktori; pozitivno iskustvo suradnje.
Naša kvalitativna analiza dojmova MS4 o tome što cijene u svojim iskustvima kao nastavnici rezultirala je sljedećim temama: 1) Implementacija teorije učenja odraslih: motiviranje studenata i stvaranje sigurnog okruženja za učenje. 2) Priprema za poučavanje: planiranje odgovarajuće kliničke primjene, predviđanje pitanja polaznika i suradnja u pronalaženju odgovora; 3) Modeliranje profesionalnosti; 4) Prevazilaženje očekivanja: rani dolazak i kasni odlazak; 5) Povratne informacije: davanje prioriteta pravovremenim, smislenim, potkrepljujućim i konstruktivnim povratnim informacijama; Pružanje savjeta polaznicima o navikama učenja, kako najbolje završiti tečajeve fizičke procjene i savjete o karijeri.
Studenti Foundation programa sudjeluju u trodijelnom završnom OSCE ispitu na kraju proljetnog semestra. Kako bismo procijenili učinkovitost našeg programa, usporedili smo uspješnost studenata pripravnika u fizičkoj komponenti OSCE-a prije i nakon pokretanja programa 2010. godine. Prije 2010. godine, liječnici edukatori MS4 predavali su PDX studentima dodiplomskog studija. Uz iznimku prijelazne godine 2010., usporedili smo proljetne OSCE pokazatelje za tjelesni odgoj za 2007. – 2009. s pokazateljima za 2011. – 2014. Broj studenata koji sudjeluju u OSCE-u kretao se od 170 do 185 godišnje: 532 studenta u skupini prije intervencije i 714 studenata u skupini nakon intervencije.
OSCE rezultati s proljetnih ispita 2007. – 2009. i 2011. – 2014. su zbrajani, ponderirani veličinom godišnjeg uzorka. Koristite 2 uzorka za usporedbu kumulativnog prosjeka ocjena svake godine prethodnog razdoblja s kumulativnim prosjekom ocjena kasnijeg razdoblja pomoću t-testa. GW IRB je izuzeo ovu studiju i dobio pristanak studenata za anonimno korištenje njihovih akademskih podataka za studiju.
Prosječni rezultat komponente fizičkog pregleda značajno se povećao s 83,4 (SD=7,3, n=532) prije programa na 89,9 (SD=8,6, n=714) nakon programa (prosječna promjena = 6,5; 95% CI: 5,6 do 7,4; p<0,0001) (Tablica 3). Međutim, budući da se prijelaz s nastavnog na nenastavno osoblje podudara s promjenama u nastavnom planu i programu, razlike u OSCE rezultatima ne mogu se jasno objasniti inovacijom.
Model timskog poučavanja SPI-MS4 inovativan je pristup poučavanju osnovnih znanja iz tjelesnog odgoja studentima medicine kako bi ih se pripremilo za rano kliničko iskustvo. To pruža učinkovitu alternativu zaobilaženjem prepreka povezanih s sudjelovanjem nastavnika. Također pruža dodanu vrijednost nastavnom timu i njihovim studentima prije prakse: svi imaju koristi od zajedničkog učenja. Prednosti uključuju izlaganje studenata prije prakse različitim perspektivama i uzorima za suradnju [23]. Alternativne perspektive svojstvene suradničkom učenju stvaraju konstruktivističko okruženje [10] u kojem ovi studenti stječu znanje iz dvostrukih izvora: 1) kinestetičkog – izgradnja preciznih tehnika tjelesnih vježbi, 2) sintetičkog – izgradnja dijagnostičkog rasuđivanja. MS4 studenti također imaju koristi od suradničkog učenja, pripremajući ih za budući interdisciplinarni rad sa srodnim zdravstvenim stručnjacima.
Naš model također uključuje prednosti vršnjačkog učenja [24]. Studenti prije prakse imaju koristi od kognitivnog usklađivanja, sigurnog okruženja za učenje, MS4 socijalizacije i modeliranja uloga te „dvostrukog učenja“ - od vlastitog početnog učenja i učenja drugih; Također pokazuju svoj profesionalni razvoj podučavajući mlađe vršnjake i iskorištavajući prilike koje vode nastavnici za razvoj i poboljšanje svojih nastavnih i ispitnih vještina. Osim toga, njihovo nastavno iskustvo priprema ih da postanu učinkoviti edukatori osposobljavajući ih za korištenje nastavnih metoda utemeljenih na dokazima.
Tijekom implementacije ovog modela naučene su lekcije. Prvo, važno je prepoznati složenost interdisciplinarnog odnosa između MS4 i SPI, budući da nekim parovima nedostaje jasno razumijevanje kako najbolje surađivati. Jasne uloge, detaljni priručnici i grupne radionice učinkovito rješavaju ta pitanja. Drugo, mora se osigurati detaljna obuka kako bi se optimizirale timske funkcije. Iako oba seta instruktora moraju biti osposobljena za podučavanje, SPI također mora biti osposobljen za izvođenje ispitnih vještina koje je MS4 već savladao. Treće, potrebno je pažljivo planiranje kako bi se prilagodio zauzetom rasporedu MS4 i osiguralo da je cijeli tim prisutan na svakoj sesiji fizičke procjene. Četvrto, očekuje se da će se novi programi suočiti s određenim otporom nastavnika i uprave, s jakim argumentima u korist isplativosti;
Ukratko, model poučavanja fizikalne dijagnostike SPI-MS4 predstavlja jedinstvenu i praktičnu kurikularnu inovaciju putem koje studenti medicine mogu uspješno učiti fizičke vještine od pažljivo obučenih neliječnika. Budući da gotovo svi medicinski fakulteti u Sjedinjenim Državama i mnogi strani medicinski fakulteti koriste fizikalnu dijagnostiku, a mnogi medicinski fakulteti imaju programe za studente i nastavnike, ovaj model ima potencijal za širu primjenu.
Skup podataka za ovu studiju dostupan je od dr. Benjamina Blatta, dr. med., ravnatelja studijskog centra GWU. Svi naši podaci prikazani su u studiji.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Kako nastavnici interne medicine procjenjuju kliničke vještine specijalizanata? Liječnik pripravnik 1992.;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M i Kalet A. Razvoj programa fizikalnog pregleda pod vodstvom liječnika u bolnici J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. srpnja
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Poučavanje fizikalnog pregleda i psihomotornih vještina u kliničkim okruženjima MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analizirajte troškove i koristi korištenja standardiziranih pomagala za pacijente za obuku iz fizičke dijagnostike. Akademija medicinskih znanosti. 1994.;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, str. 567.
Anderson KK, Meyer TK Koristiti edukatore pacijenata za podučavanje vještinama fizičkog pregleda. Medicinska nastava. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Korištenje studenata preddiplomskog studija kao asistenata u nastavi kliničkih vještina. Akademija medicinskih znanosti. 1990.;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Usporedba studenata medicine četvrte godine i nastavnika koji podučavaju vještine fizikalnog pregleda studentima medicine prve godine. Akademija medicinskih znanosti. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardizirani pacijenti osposobljavaju se za podučavanje svojih vršnjaka, pružajući studentima medicine prve godine kvalitetnu i isplativu obuku u vještinama fizikalnog pregleda. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Poučavanje osnovnih vještina fizičkog pregleda: rezultati usporedbe asistenata u nastavi i liječnika instruktora. Akademija medicinskih znanosti. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Postupci obuke i procjene vođeni hipotezama za fizikalni pregled studenata medicine: početna procjena valjanosti. Medicinsko obrazovanje. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperativno učenje. Puno radosti, nekoliko iznenađenja i nekoliko neugodnih situacija. Predavanje na sveučilištu. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP Desetogodišnji pregled literature o korištenju standardiziranih pacijenata u nastavi. Medicinska nastava. 2009.;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L, i dr. Poučavanje studenata medicine poučavanju: nacionalno istraživanje programa za nastavnike studenata medicine u Sjedinjenim Državama. Akademija medicinskih znanosti. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Višerazinska evaluacija programa osposobljavanja studenata medicine. Visoko medicinsko obrazovanje. 2007.;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. GRPI model: pristup razvoju tima. System Excellence Group, Berlin, Njemačka. 2013. Verzija 2.
Clark P. Kako izgleda teorija interprofesionalnog obrazovanja? Neki prijedlozi za razvoj teorijskog okvira za poučavanje timskog rada. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Osnovni fizikalni pregledi za studente medicine: Rezultati nacionalnog istraživanja. Akademija medicinskih znanosti. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi i Richard M. Hoffman. Batesov vodič za fizikalni pregled i uzimanje anamneze. Uredio Rainier P. Soriano. Trinaesto izdanje. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Evaluacija učinkovitosti dodiplomskih programa kliničkog obrazovanja. Medicinsko obrazovanje online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J. i Greenberg, L. (2016). Interdisciplinarna radionica za poboljšanje suradnje između studenata medicine i standardiziranih trenera pacijenata pri podučavanju početnika u fizikalnoj dijagnostici. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Profesionalni razvoj studenata medicine kao nastavnika otkriva se kroz promišljanja o poučavanju u sklopu kolegija Studenti kao nastavnici. Nastava medicine. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Korištenje kolaborativnog učenja kao sredstva za promicanje međuprofesionalne suradnje u zdravstvu i socijalnoj skrbi. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Vršnjačko učenje u medicinskom obrazovanju: dvanaest razloga za prelazak s teorije na praksu. Medicinska nastava. 2009.;29:591-9.
Vrijeme objave: 11. svibnja 2024.